MANO ESPÁSTICA DESPUÉS DE UN ICTUS

El “ictus” es una causa mayor de mortalidad y morbilidad en todo el mundo y un problema de salud pública de primer orden. El informe sobre Accidentes Cerebrovasculares (ACVA) de 2022 de la Organización Mundial de Accidentes Cerebrovasculares (WSO) reconoce al ictus como la tercera causa principal de muerte y discapacidad combinadas (expresada en años de vida perdidos ajustados por discapacidad – DALYs-) en el mundo (Feigin et al., 2022). Según los datos del Instituto Nacional de Estadística del año 2018, en España, el ictus es la primera causa de muerte entre las mujeres y la tercera entre los hombres. Además, se estima un aumento de su prevalencia en los próximos 25 años, como consecuencia del envejecimiento de la población, la creciente tasa de supervivencia en el episodio agudo y el aumento de incidencia en personas por debajo de los 60 años y en países en vías de desarrollo (GBD stroke collaborators 2019 y 2021). La incidencia de ictus en Europa, ajustada por edad, ha sido estimada entre 95 y 290/100.000 habitantes al año (Bejot y cols, 2016). La incidencia de ictus en Andalucía es de unos 200 casos por cada 100.000 habitantes al año y una prevalencia de 8 casos por 1.000 habitantes (Pérez Hernández y cols, 2022). Desafortunadamente, los datos publicados no se estratifican por sexo.

Si bien ha mejorado mucho la cobertura y asistencia del episodio agudo, la atención crónica de las secuelas del ictus está peor establecida y muchos pacientes tienen sensación de abandono tras el alta hospitalaria, con mal acceso a parte de los cuidados que precisan, que han de gestionar y sufragar de forma personal o a través de asociaciones al margen de la sanidad pública.

Actualmente, el tratamiento de primera elección para la espasticidad localizada es la inyección intramuscular de toxina botulínica A [BoNT-A] (Esquenazi y cols, 2010; Morone y cols, 2023). Los análisis de costo-efectividad muestran que la BoNT-A combinada con fisioterapia es una alternativa costo-efectiva independientemente de la perspectiva considerada (Rodríguez y cols, 2023). Sin embargo, existe un debate continuo sobre la eficacia de la toxina botulínica en el ictus, en particular en lo que respecta a la mejora de la actividad, es decir, la ejecución de una tarea o acción por parte de un individuo. Artículos recientes publican que en los supervivientes de un accidente cerebrovascular crónico que tienen poca actividad en sus miembros superiores, la BoNT-A no es efectiva y no parece estar clínicamente justificada en esta población con graves limitaciones (Cameron y cols, 2024).

En enfermedades tan prevalentes y costosas, pequeñas modificaciones en los protocolos de tratamiento y cuidados tienen una repercusión económica muy importante para los sistemas sanitarios. Por ello, nos parece interesante investigar otras alternativas terapéuticas a la BoNT-A.

El 38% de los pacientes con un ictus padecen espasticidad y requieren tratamiento médico de por vida y asistencia de otras personas para el desarrollo de las actividades de la vida diaria (Angulo-Parker y Adkinson, 2018). Su repercusión en el seno familiar, en el campo profesional y laboral, y en el terreno social es enorme, produciendo un gasto económico muy elevado para todos los servicios sanitarios, y mayor aún si se extiende a los servicios sociales. En la Unión Europea (UE), el coste total del ictus en 2015 se calculó en 45.000 millones de euros. El 44% de esta cantidad (20.000 millones de euros), correspondió a costes sanitarios directos. Los costes de los cuidados informales se estimaron en 15.900 millones de euros. Las pérdidas de productividad se estimaron en 5.400 millones de euros o el 12%, por pérdidas debidas a muerte, y de 4.000 millones de euros o el 9% por pérdidas debidas a morbilidad (European Heart Network, European Cardiovascular Disease Statistics. 2017).

Se pueden utilizar varios procedimientos quirúrgicos para optimizar la función, reducir el dolor y mejorar la higiene y la estética en extremidades superiores espásticas (Rhee, 2019). Por ejemplo, las deformidades se pueden corregir con cirugía “single event multilevel surgery”, combinando liberaciones y elongaciones de tejidos blandos, transferencias tendinosas y procedimientos de estabilización articular (Gschwind y cols, 2019), o actuando sobre el nervio como vehículo de la espasticidad. En este sentido, diferentes autores han propuesto la hiponeurotización, la neurectomía hiperselectiva (Leclercq, 2018) e incluso la rizotomía de la raíz C7 de la extremidad afectada, seguida de la transferencia de la raíz nerviosa C7 contralateral (Zheng y cols, 2018), para liberar la espasticidad de la musculatura flexora y fortalecer los músculos extensores débiles.

Nuestro grupo, recientemente publicó una revisión sistemática sobre la cirugía de la espasticidad en el ictus que concluía que la cirugía es una opción de tratamiento útil, segura y duradera para el tratamiento de las extremidades superiores espásticas tras un ictus, aunque la mayoría de los pacientes estudiados solo eran candidatos para una mejora higiénica. Sin embargo, los estudios que se revisaron proporcionan evidencia débil debido a su diseño y a la heterogeneidad de las poblaciones de pacientes, de aquí que entendiésemos como necesario realizar ensayos clínicos que comparen la cirugía y la toxina botulínica en el tratamiento de estos pacientes (Hurtado-Olmo y cols, 2024). Durante los últimos 4 años, hemos desarrollado un ensayo clínico (Hurtado-Olmo y cols, 2025), becado por el Instituto de Salud Carlos III (Ref: PI20/01574), en el que evidenciamos una mejora de los resultados funcionales, de calidad de vida, incluso una reorganización positiva de la estructura cerebral (Hurtado Olmo y cols, 2025bis) a favor del tratamiento quirúrgico de la espasticidad sobre el tratamiento con toxina.